“过去医院要垫付、要等待，如今每天都有医保资金入账，这是我们医院高质量发展的‘及时雨’！”最近，诸多医院对医保基金即时结算改革试点成效感慨颇深。
医保基金作为群众的“看病钱”“救命钱”，不仅是保障人民健康的重要经济基础，更是推动医药行业高质量发展的“赋能金”。然而，长期以来，医保基金“回款慢”的问题一直是困扰医疗机构的老大难问题。这一问题不仅影响医疗机构的资金周转和设备更新，甚至可能波及患者的就医体验。
为解决这一问题，我国在2025年全面启动了基本医保基金即时结算改革。根据国家医保局发布的通知，2025年全国80%的统筹地区将基本实现医保基金与定点医药机构的即时结算，到2026年，这一改革将覆盖全国所有统筹地区。值得一提的是，国家医保局将医保与定点医疗机构即时结算列为医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单之首。
一石激起千层浪，这一改革标志着全国医保基金结算模式迈入了新阶段。以往，一笔医保应付费用自患者出院后一般需要40至60天才能到账，而药品耗材供货企业的货款回款时间则平均在半年左右。现在，回款时间大大减短了，《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，医保基金对医疗机构的即时结算已在170个统筹地区开展，大幅压缩了医保基金拨付时限，最短压缩到1个工作日。
结算改革放“大招”，医药行业回款迎来“及时雨”
当前，国家医保局在实施医保基金预付的基础上，正加快推进“快给钱”改革，推动即时结算全面落地。通过预付机制与即时结算的双轮驱动，显著提升了医保资金的使用效率和周转速度，助力构建更加高效、可持续发展的多层次医疗保障体系。
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议上，国家医保局表示要优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，要求各统筹区要基本实现医保与定点医药机构即时结算，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算。
今年1月，国家医疗保障局办公室发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，将6个全省、76个统筹地区列为即时结算的国家试点名单，要求各省严格落实医保基金预付，推进即时结算。《通知》明确，基本医保基金包括职工医保基金和城乡居民医保基金，鼓励有条件的地方扩大基金范围。具体结算范围是指定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。
据了解，改革坚持优化传统结算与创新结算方式相结合，充分压缩流程和时长。从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付的时限，由原来不超过30个工作日减少至20个工作日。同时，坚持基金预付与即时结算相结合，既通过基金预付增加医药机构现金总量，也通过即时结算加快医药机构现金流速。改革还坚持试点与全面推进相结合，指导地方从实际出发，合理确定结算模式，以点及面，分步推开，按照时间节点逐步推进完成相关工作。
如何推进即时结算改革？在2025东湖医疗保障研讨会上，国家医保局医保中心业务管理处处长许静将其总结为“三个结合”。
第一，坚持传统与创新相结合。一方面，在传统模式基础上进一步压缩时长，全面减少医保基金结算清单上传质控、对账、申报、智能审核和请款、拨付等工作的时间，审核之后在5个工作日内完成拨付，不断的压缩时长。另一方面鼓励地方创新，其中，鼓励地方逐笔申报拨付，不断提高拨付频次，将原本按月的批量拨付提速到每日批量拨付。可以按旬、按周甚至按日逐笔申报，并按比例拨付，以此来提高结算效率。此外，鼓励地方按月预拨逐笔统计账务，根据当年基金预算和往年月度基金支出规模，按月提前拨付医保基金，并且向定点机构逐笔支付。相较于按病种付费入组记账，同步审核扣款更为便捷，绩效考核与年度清算挂钩。
第二，坚持预付与即时相结合。严格落实基金预付，同步推进即时结算改革。对于不满足预付条件的应该加快推进即时结算，既可以通过基金预付增加定点医药机构的现金总量，也可以通过医保预付和即时结算提高医药机构的现金流速。
第三，坚持试点与全面推进相结合。前期在工作的推进过程中首批确定了17个省、76个统筹区的试点范围，已经建立工作联络机制、定点调度机制、宣传示范机制以及培训提升机制等。目前，所有的试点地区都已经开展即时结算改革，同时全国其他省份也在积极推进和跟进，改革取得了显著成效，积极赋能了定点医药机构的发展，也减轻了群众的用药负担，降低了参保群众的就医负担。
试点先行到全省推广，即时结算已覆盖77%统筹地区
推进医保基金即时结算，不仅能有效做到业务流、基金流、信息流的“三流”协同，压缩结算周期，还能提高资金拨付频次和效率，为定点医疗机构运行持续注入流动资金，缓解部分医疗机构现金流压力。
目前，各地医保基金清算正在快速推进。截至2月底，全国共103个统筹地区开展即时结算，其中安徽、山东、广东、河南、青海等省份率先出台省级即时结算文件。据国家医保局消息，截至5月6日，全国启动即时结算统筹地区达到300个，占全国统筹地区的77%，比4月初新增130个。覆盖定点医药机构36.18万家，比4月初增加22.38万家，其中，定点医疗机构15.48万家，比4月初增加8.08万家；定点药店20.70万家，比4月初增加14.3万家。
从改革路径来看，大多地方都是试点先行后全省推广。例如湖北省在今年4月底前，武汉、襄阳、宜昌、荆门、咸宁、恩施、省本级7个试点统筹区实现即时结算，目前正准备全省推广。河南省在郑州市、安阳市试点先行的基础上，3月14日，省直、开封市、洛阳市、焦作市、周口市医保即时结算也已正式上线运行。至此，河南省实现与定点医药机构即时结算的统筹区增加至7个。
日拨、月结是即时结算的重要特点之一。河北省将医保基金审核拨付流程由原来的“月结算、年清算”，调整为“系统自动对账审核按比例日拨付、月度小清算、年清算”新模式，并将月结拨付时间缩短为15个工作日。截至5月8日，累计向18413家定点医药机构拨付医保基金20.17亿元。福建省则是结合此前厦门市试点经验，在“月结算、年清算”的基础上增加日申报日拨付服务，定点医药机构可对日对账完成后的结算费用进行即时结算费用申报，医保经办机构按照60%-80%拨付比例逐笔生成汇总机构结算款，经审批后在3个工作日内拨付至定点医药机构。
为推进改革落地，各统筹地区结合本地医保基金运行状况和机构改革意愿分类施策。据国家医保局统计，全国180个统筹地区选择增加拨付频次的结算方式，结算时限为医疗费用发生后1-7个工作日。223个统筹地区选择压缩月结算周期的方式，结算时限为定点医药机构申报截止后20个工作日以内。19个统筹地区选择按月预拨的方式，在医疗费用发生前即按月预拨一定资金给定点医药机构。
此外，实现智能审核、数据不落地也是各试点即时结算改革的特点之一。江苏盐城通过优化医保信息平台与医院HIS系统的数据交互接口，实现了数据不落地、资金线上直拨，进一步提升了结算效率。广西崇左创新构建“双规机制”，通过“分类管控+智能赋能”双轨并行，在严格执行自治区20个工作日拨付时限基础上，进一步压缩经办时限，率先实施“5+10双时限”标准（即非DRG费用5个工作日、DRG费用10个工作日内完成拨付）。同时打造数字化闭环体系，实现“线上即时申报—系统智能核验—财政直联拨付”全流程自动化，推动医保服务从“人工跑腿”向“数据跑路”转型。这些试点地区的成功经验为全国范围内的推广提供了宝贵借鉴，也为未来医保基金结算改革的深化定了基础。
减轻各方压力，“三结算”重塑医药生态链
长期以来，医药行业一直面临着“回款慢”的难题。2025年我国计划全面推行医保基金即时结算改革，以期加速医药机构的资金流转效率。截至目前，全国多个地方已经启动了试点，那么这一改革将会带来哪些变化呢？
对于医药机构而言，即时结算犹如为医药机构注入“及时雨”，不仅能大幅缩短结算周期，提升资金拨付频次与使用效率，有效缓解资金压力；更通过智能化信息技术手段，实现“数据多跑路、人工少跑腿”的闭环管理模式，助力医药机构在服务质量与运营效率上实现双提升。
“医保基金关系到老百姓健康的生命线，也是医院收入的主要来源。在实施直接结算以前，医院垫付基金至少要两个月左右，每个月垫付资金大约5000万左右。这导致医院的资金链比较紧张，影响到设备的采购及学科建设的投入。现在患者出院当天就实施完成了医保结算，次日医保基金就自动拨付到医院的账户，医院有了资金的流水。医保资金快速的回笼，可以转化为医院发展的强劲动力。”合肥市人民医院院长姚登攀表示。
对于参保人而言，医保基金即时结算减轻了参保人经济负担的压力，同时让就医流程更加简化，异地就医更加便利，也减少了垫付资金又跑腿的困扰，极大地提升了看病、就医、购药的便捷性和安全性。
“以往大型手术我们需要垫付大额医疗费用，家属压力很大。即时结算大大简化了医疗费用报销流程，低收入老百姓就不再因为垫付能力不足而放弃治疗。另外就医的流程更加简化了，特别是异地就医更加便利，让异地工作者就医更加便捷，也减少了又垫付资金又跑腿的困扰。”在医院的照顾母亲的小张深有体会。
基本医保与定点医疗机构即时结算、与医药企业直接结算、与商保公司同步结算的“三结算”是今年改革的重中之重，在国家医保局各项通知中被反复提及，多地也在召开医保数据定向发布暨三结算工作推进会。在直接结算方面，结算规则持续完善，改革触手已从集采药耗领域延伸至非集采领域，目前已海南、山东等地启动试点。在同步结算方面，国家医保局正在推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。鼓励有条件的地区探索开展商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。可以说，医保基金“三结算”改革真真切切赋能了医疗机构、医药企业、商保公司的长远发展，让群众也从中获益良多。